Rechthoekig vel papier met opdruk zwart, ingevuld met inkt: 100e penning. Plaats van afgifte: Amsterdam, datum: 24 oktober 1790. Tenaamstelling: Christ Hardenberg. Heeft betaald voor de 1e en 2e termijn van de 100e penning / gearresteerd de 17 januari 1789 van zeker huis een bedrag van f 136,39 gulden. Handtekening: Herwijn van Son.