Rechthoekig document, zwart gedrukt, met inkt ingevuld en zwart stempel van Amsterdam. Is ontvangstbewijs dat ondergetekende commissarissen verklaren te hebben ontvangen van Jan Herman in de kwaliteit van gemachtigde van NN de somma van 215 gulden in gevolge van het placaat. Plaats: Amsterdam dd 27 mei 1793. Ondertekend door A.C. Schuyt en W. de la ...