Rechthoekig vel papier met opdruk zwart en rood, ingevuld met inkt: 100e penning. Plaats van afgifte: Amsterdam, datum: 4 mei 1792. Tenaamstelling: Christ Hardenberg. Heeft betaald voor de 1e en 2e termijn van de 100e penning / gearresteerd de 21 februari 1792 van zeker huis. Handtekening: onleesbaar.