Rechthoekig vel papier met opdruk zwart en rood, ingevuld met inkt: 100e penning. Plaats van afgifte: Amsterdam, datum: 14 juni 1796. Tenaamstelling: weduwe Fred Coerse. Heeft betaald voor de 1e en 2e termijn van de 100e penning / gearresteerd de 16 juni 1795 van zeker huis een bedrag van f 23,6 gulden. Handtekening: C. v.d. ...