Rechthoekig vel papier met opdruk, ingevuld met inkt: 100e penning. Plaats van afgifte: Amsterdam, datum: 9 mei 1769, tenaamstelling: Jan Goll. Heeft betaald voor de 1e en 2e termijn van een 100e penning/gearresteerd den 20 januari 1769 van een zeker huis in wijk 42.