Rechthoekig vel papier, eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt. Lastbriefje voor de ontvangers van de verponding om f 77.- te betalen. Plaats van afgifte: Enchuijsen. Tenaamstelling: Luijtjen Clooss (?). Ondertekening: Pieterzn Buijskes (slecht leesbaar).