Rechthoekig vel papier, eenzijdig gedrukte tekst, ingevuld met inkt. Lastbriefje voor de ontvangers van de verponding om f 95.- te betalen. Plaats van afgifte: Enchuijsen. Tenaamstelling: Cornelis Sijmensz Quint. Ondertekening: Pieterzn Buijskes (slecht leesbaar).