Rechthoekig, dubbelzijdig bedrukt papier, met inkt ingevuld. Kennisgeving grondbelasting. Plaats van afgifte: Ouddorp. Tenaamstelling: Willem Mastenbroek Jacobszn. Op de achterzijde uitkomsten der meting, nummer, grootte en nummers van de oude percelen. Reden van de meting: verkoop.