Aangifteformulier, niet ingevuld, twee bladen, voor opgave vermogen en schenkbelasting. De aangifte is bedoeld voor ANBI's (Algemeen Nut Beogende Instellingen) die hun activiteiten beëindigd hebben en een vermogen hadden van meer dan € 25.000. ANBI's die in het buitenland waren gevestigd hoeven het formulier niet in te vullen.