Certificaat van uitvoer voor de omzetbelasting en de bijzondere verbruiksbelasting van personenauto's (blanco). Op de voorzijde allerlei vakken voor informatie over exporteur, aangever, goederen, verzegeling en waarmerken door de douaneambtenaar. Op de achterzijde een vak om het terugzendadres in te vullen en een toelichting op het document.