Generale verklaring tot invoer van goederen, spoorwegmodel, blanco. Op dit formulier plaats van het invullen van gegevens van de ondergetekende, tijd van vervoer en aftekenvak voor de ambtenaar. Aan de binnenzijde vakken voor het invullen van specificaties over de goederen. Aan de achterzijde vakken voor tijdelijke opslag, zuivering en terugzending plus ondertekening door de ontvanger.