Aangifte van goederen, uit te voeren uit het vrije verkeer (blanco). Op de voorzijde ruimte om gegevens inte vullen met betrekking tot de plaats, welk vervoermiddel, soort van de goederen en de hoeveelheid, de afzender en de uitvoerder. Op de achterzijde: merken nummers van de colli, vak voor boekwerk statistiek, vakken voor de ambtenaar, uitvoer ...