Maandstaat van de invoerrechten en accijnzen, verschuldigd voor ingevoerde pakketten (in-, uit-, en doorvoer no 55, blanco). Op de voorzijde ruimte voor de naam van het kantoor, de maand en het jaar. Het verdere document bestaat uit kolommen met als koppen: soort document, dagtekening, invoerrechten, kosten netto weging, accijns suiker, accijns wijn, accijns gedistileerd, accijns ...