Begeleidingsformulier voor het verzenden van documenten aan het Bureau Statistiek (in-, uit-, en doorvoer 27a, blanco). Op het document ruimte voor: het tijdvak, de dag en daaronder kolommen voor invoer, uitvoer, doorvoer en entrepotverkeer. Op de voorzijde is het document ongeldig gemaakt door het gestempelde woord 'waardeloos'.