Recapitulatie van uitklaringen aan de zeezijde (in-, uit- en doorvoer no 38, blanco). Het document bevat 6 vakken met dezelfde kolommen: naar en van, onder welk vlag, zeilschip of stoomschip, geladen en balast. Onder aan de verklaring van de cursieve letters. Op de voorzijde is het document ongeldig gemaakt door het gestempelde woord 'waardeloos'.