Accijnsbiljet en duplicaat accijnsbiljet aan elkaar. De tekst van de aanslag plus het bedrag, voor de accijns op het gemaal, staat over beide formulieren uitgeschreven. Onderaan een berekening van de accijns, de opcenten en het zegel. De gedrukte teksten zijn grotendeels doorgehaald. Op de achterzijde een niet ingevuld vak voor het afleveren van de gemalen ...