Aangifte ten uitvoer, statistiek exemplaar (Douane 61 (2), blanco). Op de voorzijde is ruimte om allerlei gegevens in te vullen betreffende de goederen, de aangever, verzegeling, waarmerken door de douaneambtenaar, enz. Op de achterzijde hiervan staan vakken voor merken en nummers, plaats van overlading en een toelichting op het document.