Een gestencild formulier gesteld in het Maleis. Bovenaan: "Staat Roemah2 Tekisan Kanri Kyoku". Het document met 24 punten is niet ingevuld en gedeeltelijk afgescheurd.
Vertaling:
Huizenstaat: Tekisan Kanri Kyoku ( Japanse term)
1. Naam van het huis 2. Straat 3. Nummer 4. Naam van de bewoner: 5. Aantal kamers 6. Breedte huis 7. Breedte van het erf 8. Naam van de vorige huisbewoner 9. Nationaliteit 10. Beroep 11. ...