Een afgestempelde verklaring in het Maleis op naam van H. ter Beek. Op het stempel Japanse karakters en o.a. "Pendaftaran Rakjat". De vertaling luidt: Geregistreerde opname nieuw adres. Naam: Mevrouw H ter Beek Nieuw Adres: Djalan Henburg 11 Registratienummer 13 Surabaya 4/9/1943.