Gestencild formulier gesteld in het Maleis. Het document is niet ingevuld. De vertaling van de tekst aan de voorzijde luidt: "6. beroep (vroeger/positie); 7. naam vader, nationaliteit, adres, leeftijd; 8. naam moeder, nationaliteit, adres, leeftijd; 9. getrouwd of niet; 10. kinderen (aantal), naam, jongen, meisje, nationaliteit, adres; 11. andere toelichtingen: 1) schoolopleidingen, werkzaam sinds, eerder ...