Een soerat lepas (verklaring) op naam van mevrouw M.Th. van den Brink-Wiesner te Malang. Afgegeven te Semarang op 29/9/2605. De gegevens van de houdster zijn in het Maleis gesteld. De voorgedrukte tekst is in het Maleis. Op het bewijs nog een Japanse stempel. De transcriptie en de vertaling van de Maleise tekst luidt:
Roemah Penjara Roemah Tahanan Di Semarang. Soerat ...