Gedroogd eikenblad achter glas tegen een beige zijden fond in een rechthoekige verguld bronzen lijst met pareltjes- en rais de coeurrand; op lijst twee met lint samengebonden takjes; afkomstig volgens onderschrift van: Vom Grabe der hochseligen Kaiserin Charlotte von Russland, Schwester d. Kaiser Wilhelm I von Deutschland, Petersburg den 8. August 1897.